Diagnostyka ostrych bólów brzucha

Wśród stanów klinicznych, które wymagają pilnej konsultacji chirurgicznej, najczęstszym jest ostry brzuch  Pojęcie to obejmuje wiele stanów doraźnego zagrożenia życia i często niezbędna jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna. W tym celu konieczne jest zdiagnozowanie bezpośredniej przyczyny bólów i odróżnienie stanów zagrażających życiu od stanowiących mniejsze zagrożenie. Aby ustalić właściwe rozpoznanie bardzo pomocne są badania obrazowe. Trzy podstawowe techniki obrazowe są dostępne przy badaniu diagnostycznym tej grupy schorzeń, a wybór pomiędzy zdjęciem przeglądowym, ultrasonografią i tomografią komputerową zależy od obrazu klinicznego. Poza tym, wszystkie te techniki mogą się wzajemnie uzupełniać i ich wspólne zestawienie może umożliwić wykrycie właściwej przyczyny ostrych bólów brzucha.
Przydatność badania usg
Podstawowym badaniem obrazowym, które w przypadku “ostrego brzucha” wykonuje się w pierwszej kolejności, jest przeglądowe zdjęcie rentgenowskie. Dopiero, kiedy obraz kliniczny nie daje jednoznacznej odpowiedzi lub kiedy wcześniejsze badanie wymaga uzupełnienia, diagnostyka wykonywana jest przy pomocy ultrasonografii. Badanie to pozwala na całościową ocenę stanu narządów jamy brzusznej i na wykluczenie innych chorób, dających podobny obraz kliniczny, jak na przykład kolka nerkowa. Wartość badania USG polega na uwidocznieniu zmian w obrębie jamy brzusznej, takich jak: wolny płyn w jamie otrzewnowej, patologie w obrębie przewodu pokarmowego czy zmiany zapalne tkanek. Badania wskazują na szczególnie dużą przydatność ultrasonografii w przypadku takich stanów chorobowych, jak: zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenia uchyłków i niedrożność mechaniczna jelit. W tych przypadkach badanie to wykazuje zarówno dużą specyficzność jak i czułość. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego oba te parametry są nieznacznie mniejsze . W badaniu tym można także uwidocznić: ostre zapalenie trzustki, perforacje przewodu pokarmowego oraz guzy jelita grubego.
W porównaniu z pozostałymi badaniami obrazowymi, ultrasonografia posiada liczne zalety, lecz także własne ograniczenia. Jest to badanie szybkie, tanie oraz bezpieczne. Ze względu na brak promieniowania jonizującego jest podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce “ostrego brzucha” w przypadku kobiet ciężarnych oraz dzieci. Poza tym USG pozwala na obserwację zawartości jamy brzusznej w czasie rzeczywistym, czyli na ocenę skutków ucisku oraz ruchów perystaltycznych jelit. Aparat USG jest urządzeniem łatwym w przemieszczaniu i może być używany na Izbie Przyjęć, sali operacyjnej oraz Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej. Dotyczy to zwłaszcza małych, ręcznych urządzeń najnowszej generacji, które mogą być używane niemal w każdym miejscu.
Jako poważne ograniczenie ultrasonografii wskazywane jest niemal całkowite odbicie fal ultradźwiękowych od powierzchni gazów, które fizjologicznie występują w jelitach. Jednakże dokładna ocena badania pozwala na wykrycie go w anatomicznie nieprawidłowych miejscach, wskazując na toczącą się chorobę, świadcząc o perforacji przewodu pokarmowego lub na nieprawidłowo dużą jego ilość w jelitach, co może wskazywać na niedrożność jelit. Kolejnym ograniczeniem ultrasonografii przezpowłokowej stanowi grubość warstwy powłok brzusznych, co u wyjątkowo otyłych pacjentów uniemożliwia wykonania precyzyjnego badania. U otyłych pacjentów stosuje się fale ultradźwiękowe o częstotliwości 3 MHz, zaś u szczupłych - od 5 do 7 MHz.
Badanie dróg żółciowych

Ultrasonografia jest wstępnym i jednym z podstawowych badań obrazowych w diagnostyce chorób pęcherzyka i dróg żółciowych. Zapalenie pęcherzyka żółciowego może być spowodowane obecnością złogów w pęcherzyku, w przewodach żółciowych lub w wyniku zmian w trzustce. Może ono prowadzić do perforacji oraz zapalenia otrzewnej.
Na wykonanie badania ultrasonograficznego w celu wykrycia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wskazuje bolesna tkliwość nad miejscem gdzie znajduje się pęcherzyk. Stan pęcherzyka żółciowego ocenia się w rzucie poprzecznym kwadrantu górnego prawego. Badanie to wykonuje się z największą skutecznością za pomocą głowicy konweksowej nastawionej na częstotliwość 5 MHz. Głowicy liniowej przy częstotliwości 5 MHz używa się jedynie w przypadku pacjentów z powierzchownie położonymi pęcherzykami żółciowymi. W przypadku pacjentów otyłych lub o trudnym dostępie ultrasonograficznym, używa się głowic sektorowych o częstotliwości 3,5 MHz. Pierwszymi kryteriami, jakie brane są pod uwagę, jest wizualizacja pęcherzyka żółciowego oraz obecność kamieni żółciowych. Obraz złogu jest bardzo charakterystyczną hiperechogeniczną zmianą lub też zmianą z cieniem akustycznym, która przemieszcza się podczas zmian pozycji pacjenta. Ta ruchomość złogu pozwala na odróżnienie go od innych źródeł, podobnych hiperechogenicznych odbić, takich, jak: polipy i drobne grudki żółci oraz rak pęcherzyka żółciowego. Kolejnym parametrem, jaki bierze się pod uwagę, jest grubość obrzękniętej ściany pęcherzyka, który przy ostrym zapaleniu przekracza 3 mm. Kształt pęcherzyka staje się okrągły, o przekątnej przekraczającej 5 cm. O perforacji pęcherzyka świadczy gaz widoczny w drogach żółciowych.
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną interwencji chirurgicznej w przypadku ostrego brzucha. Może ona jednakże być pomylona z innymi jednostkami chorobowymi, dlatego niezbędne staje się potwierdzenie diagnozy poprzez badanie obrazowe i w tym celu przydatne okazuje się badanie ultrasonograficzne. Zazwyczaj używa się głowicy liniowej o częstotliwości 5 lub 7 MHz. Ustawienie głowicy w długiej osi wyrostka robaczkowego pozwala na zdiagnozowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy jego średnica przekracza 6 mm i jest niepodatny na ucisk. Mogą także występować w świetle wyrostka echogeniczne zwapnienia produkujące cień akustyczny. W przypadku ostrego zapalenia wyrostka tkanka tłuszczowa go otaczająca, ulegająca także zapaleniu, również staje się echogeniczna. W diagnozowaniu zapalenia wyrostka przydatna także jest współpraca pacjenta, który informuje o zlokalizowanym bólu podczas uciskania brzucha przez głowicę. Wykrycie zapalenia wyrostka jest skuteczne, z czułością ocenianą na ok. 90%, swoistością 60% i dokładnością 75%. ]oza tym, za pomocą aparatu USG można wykluczyć zapalenie wyrostka robaczkowego poprzez uwidocznienie jego prawidłowego obrazu (50%) lub wykrywając inny stan chorobowy (20%). W ocenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego standardowe USG powinno być uzupełnione przez color Doppler USG, zwiększając czułość i swoistość badania.
Perforacje powstające w wyniku chrobry wrzodowej
Jakkolwiek zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykonane w pozycji stojącej zazwyczaj pozwala na stwierdzenie występowania powietrza w jamie otrzewnowej, świadcząc o perforacji wrzodu, co następnie prowadzi do laparotomii, to istnieją przypadki, gdy badanie ultrasonograficzne jest niezbędne. Po pierwsze, czasami objawy są atypowe i przypominają raczej ból w przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego, a nie charakterystyczny ból w nadbrzuszu. W diagnostyce zapalenia wyrostka rutynowo nie wykonuje się zdjęcia rentgenowskiego. Poza tym, nie zawsze z pękniętego wrzodu wydostaje się gaz lub też nie jest on wykrywalny zdjęciem rentgenowskim. Za pomocą USG łatwo można wykryć zarówno obecność wrzodu, jak i wolnego powietrza.
Wygląd gazu w badaniu USG jest charakterystyczny. Powierzchnia gazu jest silnie echogeniczna, tworząc kontrastowy obrys struktury go zawierającej. Poniżej tej linii występuje silny cień akustyczny. Do zjawisk akustycznych potwierdzających obecność gazu należy powstająca szeroka poświata jaśniejszych równoległych prążków (enhanced peritoneal stripe sign). Zjawisko to powstaje w wyniku sąsiedztwa dwóch struktur o dużych zdolnościach odbijających ultradźwięki. Kolejnym charakterystycznym zjawiskiem jest tzw. ring-down artifact, przypominający opuszczoną kurtynę. Powstaje on w wyniku zmiany kształtu zbiornika gazu. Ostatnim zjawiskiem , które może być wywołane przez gaz w jamie brzusznej, jest comet-tail artifact.  W celu wykrycia odmy otrzewnowej przeprowadza się próbę uciskową, w czasie której gaz znika poprzez uciskanie głowicą powierzchni brzucha i pojawia się po zwolnieniu ucisku.
W badaniu ultrasonograficznym wrzód prezentuje sie jako niesymetryczne zgrubienie ściany, zazwyczaj dwunastnicy. W przypadku perforacji widać wydobywające się powietrze do jamy otrzewnowej, zazwyczaj w kierunku brzusznym lub głowowym. Wolne powietrze najłatwiej jest zaobserwować w pozycji leżącej po prawej stronie, pomiędzy wątrobą a prawą ścianą brzucha.

Zapalenie uchyłków jelita grubego
Do zapalenia otrzewnej może także doprowadzić zapalenie uchyłków jelita grubego przebiegające z ich perforacją. Ta jednostka chorobowa nie daje jasnych objawów klinicznych i może być mylona z innymi chorobami, takimi, jak: kolka nerkowa, perforacja wrzodu, zapalenie przydatków lub nawet zapalenia wyrostka robaczkowego, jeżeli przebiega w prawej części jelita grubego. Dlatego tak ważne staje się badanie USG w diagnostyce różnicowej. Uchyłki przedstawiają się jako uwypuklenia ze ściany esicy i często mogą być wypełnione echogeniczną zawartością – powietrzem, masą kałową lub złogami. Widoczny jest odcinek o charakterze hypoechogenicznym, który jest efektem przerostu masy mięśniowej, procesu zapalnego i obrzęku ściany jelita. Jeżeli jednak proces zapalny obejmie okoliczną tkankę tłuszczową, to ten fragment staje się echogeniczny. W USG można rozpoznać tworzący się ropień, wyglądający jak skupisko płynu z echogenicznymi ogniskami, tworzącymi cień akustyczny będący wynikiem obecności powietrza. Przetoki do przylegających struktur, takich jak pęcherz moczowy, mogą być komplikacjami zapalenia uchyłków. Jednym ze sposobów ich uwidocznienia stanowi wykonanie USG transwaginalnego.

Ostre zapalenie trzustki

Kolejną chorobą, dającą objawy ostrego brzucha, jest ostre zapalenie trzustki. Nie zawsze w jej przebiegu konieczna jest interwencja chirurgiczna. Dotyczy to jedynie przypadków zapalenia wynikających z zablokowania przewodów żółciowych, stąd tak ważna jest prawidłowa diagnoza, by nie narażać pacjenta na ryzyko laparotomii. Ostre zapalenie trzustki może być mylone z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, kolką żółciową, wrzodem z perforacją oraz niedrożnością jelit.
Badanie trzustki za pomocą ultradźwięków może sprawiać pewne trudności, gdyż gaz znajdujący się w żołądku i dwunastnicy może powodować zakłócenia. W tym celu stosuje się specjalne techniki ułatwiające jej wizualizację trzustki. Pacjentowi podaje się wodę lub zawiesiną celulozową w celu zapełnienia żołądka, zmienianie pozycji pacjenta oraz dokonywanie pomiarów podczas różnych faz oddychania, w tym podczas wstrzymanego wdechu lub wydechu.
We wczesnych stadiach ostrego zapalenia trzustki nie jest ona nabrzmiała, jednak kiedy to nastąpi, gruczoł ten jest bardzo słabo echogeniczny, z powodu powiększającego się obrzęku pośród zrazików oraz zatoru naczyń trzustkowych. W projekcji podłużnej można zaobserwować, jak opuchnięta głowa trzustki napiera na żyłę główną dolną. Przewód trzustkowy może być wtórnie powiększony.

Choroba Crohna

Badanie USG okazuje się bardzo przydatne w wykrywaniu tej choroby, dającej również objawy ostrego brzucha. Może ona być łatwo pomylona z zapaleniem wyrostka robaczkowego, stąd prawidłowa diagnostyka różnicowa przy pomocy aparatu USG zmniejsza prawdopodobieństwo nieadekwatnego leczenia. Czułość tego badania w przypadku choroby Crohna jest bardzo wysoka i sięga 95% [6 ].W obrazie ultrasonograficznym wykonanym wzdłuż długiej osi jelita krętego, prezentuje ono zgrubienie ściany oraz zmniejszenie ruchów perystaltycznych. Następujące z czasem zapalenie tkanki tłuszczowej w krezce i sieci większej przedstawia wysoce echogeniczny obszar. Dość częste jest powstawanie przetok, które są hypoechogenicznymi szlakami rozciągającymi się od jelita do sąsiadujących struktur.
Niedrożność jelit

W diagnostyce niedrożności jelit należy pamiętać, że niedrożności dzielimy na dwa główne typy: mechaniczne i czynnościowe. O ile te drugie są stanem wtórnym do innego procesu chorobowego, zazwyczaj zapalnego, np. perforacji wrzodu lub zapalenia pęcherzyka żółciowego; to pierwsza grupa wynika z przeszkody znajdującej się w samym świetle jelita lub jego bezpośredniej bliskości. W badaniu USG można stwierdzić rozdęte pętle jelitowe, które są wypełnione płynem. Ściana jelita może być obrzęknięta. Dzięki możliwości oglądania obrazu w czasie rzeczywistym można zaobserwować wzmożoną perystaltykę jelit, aż do miejsca w którym występuje obiekt zamykający światło jelita. Kiedy jednak dojdzie to całkowitego zamknięcia, perystaltyka zostanie zniesiona . U pacjentów z niedrożnością z wgłobienia czułość badania USG wynosi 95%-100%.
Jedną z przyczyn niedrożności może być guz jelita ślepego. Mała odległość, jaka dzieli jelito ślepe od powłok brzusznych sprawia, że wykrycie guza w tym rejonie jest dosyć proste. Prezentuje się on jako słabo echogeniczny, zbity obszar o dobrym unaczynieniu, będący nieregularnym zgrubieniem ściany jelita ślepego. W pobliżu można zaobserwować powiększone węzły chłonne.

Ultrasonografia jest obecnie najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym w diagnostyce dolegliwości w obrębie jamy brzusznej . Jej znaczenie rośnie, gdy badanie obrazowe musi być wykonane w trybie pilnym, gdyż stan pacjenta nie pozwala na odwlekanie podjęcia decyzji co do sposobu prowadzenia leczenia. W wielu stanach chorobowych ultrasonografia jest badaniem precyzyjnym i pozwala dokładnie ocenić przyczynę ostrych bólów brzucha pacjenta. Łatwość i szybkość wykonania, możliwość przenoszenia aparatury w połączeniu z dużą wartością diagnostyczną są głównymi zaletami USG. Stąd też wynika duża wartość przenośnych aparatów USG, mogących być na stałym wyposażeniu oddziałów pomocy doraźnej, pozwalając na to, że pacjent zostanie w trybie natychmiastowym zbadany.