Obowiązkowe i zalecane badania w prowadzeniu ciąży

Badania w czasie ciąży

O prawidłowości rozwoju ciąży w tym okresie możemy przekonać się tylko za pomocą ultrasonografii. Świadczy o niej pojawiający się wewnątrz pęcherzyka ciążowego, wcześniej niż zarys zarodka, pęcherzyk żółtkowy, cechujący się regularnością kształtu i stopniowo zwiększającą się średnicą. Około 6 tygodnia ciąży, widoczny jest zarodek wraz z czynnością serca, która powinna być szybsza niż 80 uderzeń na minutę. W okresie tym możliwe jest rozpoznanie także ciąże mnogiej. Oceniamy liczbę pęcherzyków ciążowych wraz z zarodkami, umiejscowienie i liczbę kosmówek, co jest niezmiernie ważne w prognozowaniu późniejszego rozwoju ciąż wielopłodowych.

W omawianym wyżej okresie trwania ciąży na czoło wysuwa się ocena markerów ultrasonograficznych wad genetycznych u płodu, poszerzana, w razie konieczności, o dalsze, bardziej szczegółowe badania diagnostyczne. Uzyskując odpowiednią wizualizację płodu, wykonujemy pomiary przezierności karku (NT) oraz uwidaczniamy kość nosową (NB). Maksymalna dopuszczalna grubość NT wynosi od 2,5 mm do 3 mm, długość NB zaś, w zależności od tygodnia ciąży, około 4 mm. W przypadku uzyskania innych niż wymienione pomiarów, biorąc przede wszystkim pod uwagę wiek matki, kierujemy pacjentkę do dalszej diagnostyki do Poradni Genetycznej, celem ewentualnej kwalifikacji do amniopunkcji.

W wybranych sytuacjach wkazane może być wykonanie tzw. testu potrójnego. Polega on na ocenie we krwi matki stężenia gonadotropiny, estriolu oraz alfafetoproteiny. Nieprawidłowe wartości powyższych oznaczeń, opracowane komputerowo, informują o omawianym dla płodu ryzyku. W badaniu ultrasonograficznym w tym okresie ciąży możliwe do uwidocznienia są następujące struktury płodu: centralny układ nerwowy, układ kostny, kończyny, serce, bańka żołądka, pęcherz moczowy, naczynia okołopęcherzowe, nerki. Jednak uzyskany obraz, ze względu na stosunkowo krótki czas trwania ciąży, nie pozwala na wiążącą oceną prawidłowości rozwoju wymienionych organów.

Omawiany okres ciąży jest niezmiernie istotny dla jej dalszego prowadzenia zarówno ze względu na pojawiające się wtedy symptomy ewentualnych typowych zagrożeń położniczych, jak i ze względu na możliwości diagnostyczne, jakie niesie ze sobą ultrasonografia. Poszukujemy objawów zagrożenia porodem przedwczesnym w postaci skurczów macicy, skracania się i rozwierania szyjki macicy, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, pojawienia się białka w moczu, obrzęków, zaburzeń w zakresie gospodarki węglowodanowej matki, nieprawidłowej ilości płynu owodniowego. Dla rozpoznania skracania się szyjki macicy i rozwierania jej ujścia wewnętrznego posługujemy się ultrasonografią z użyciem sondy dopochwowej, mierząc długość kanału szyjki macicy, która nie powinna być mniejsza niż 2,5 cm, oraz oceniając zaawansowanie ewentualnego jej rozwierania się w okolicy dolnego bieguna jaja płodowego. Jest to obiektywnie wiarygodny parametr, świadczący o pojawieniu się schorzenia nazywanego niewydolnością cieśniowo-szyjkową, które leczymy przez założenie specjalistycznego krążka na szyjkę. Ze względu na radykalną zmianę metabolizmu ciężarnej w okresie połowy ciąży może pojawić się cukrzyca ciążowa, będąca zjawiskiem przemijającym po porodzie, ale mogąca również ulec utrwaleniu. Rozpoznajemy ją, wykonując w naszym gabinecie test doustnego obciążenia glukozą. W tym również okresie pojawia się, szczególnie u kobiet będących pierwszy raz w ciąży, nadciśnienie indukowane ciążą z towarzyszącymi lub nie białkomoczem i obrzękami. Jest to niezwykle niebezpieczne schorzenie, wymagające natychmiastowego leczenia, może bowiem doprowadzić do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, stanowiąc tym samym również, poza zagrożeniem dla płodu, duże zagrożenie dla matki. W badaniu ultrasonograficznym wykrywa się w tym okresie ciąży znaczną większość wad rozwojowych płodu, zarówno warunkowanych środowiskowo, jak i podejrzanych o posiadanie podłoża genetycznego. Niemal wszystkie bowiem struktury płodu można poddać dokładnej analizie, łącznie z budową serca, naczyń w śródpiersiu, przeponą, twarzoczaszką, mózgowiem, nerkami, narządami płciowymi i wieloma innymi.

Ten okres ciąży stanowi dla kobiety ciężarnej i lekarza czas bacznej obserwacji rozwoju lub nasilania się opisywanych wcześniej zjawisk. W badaniu fizykalnym i ultrasonografii zwracamy uwagą na trofię płodu, czyli jego masę, mogącą ulegać zbyt nasilonym zmianom zarówno w kierunku jej zmniejszania, jak i w kierunku jej zwiększania. Ilość płynu owodniowego także może ulegać nagłym zmianom -zwiększeniu - wady w zakresie układu pokarmowego, wcześniej niedające się uwidocznić, jak i zmniejszeniu - przedwczesne pęknięcie błon płodowych, nie zawsze łatwe do zaobserwowania przez matkę. Proponuje się także kobietom Rh-ujemnym nieposiadającym przeciwciał anty-D podanie immunoglobuliny anty-D (od kilkunastu lat tego typu profilaktyka konfliktu serologicznego nie jest w Polsce refundowana).

Szczególną uwagę zaczyna zwracać dobrostan wewnątrzmaciczny płodu, jego położenie, zaawansowanie części przodującej w kanale rodnym. U matki nasilają się dolegliwości związane z coraz większą masą ciężarnej macicy - bóle pleców, okolicy krocza, ucisk na pęcherz moczowy, częste oddawanie moczu, trudności w poruszaniu się, zaburzenia snu, niestabilność emocjonalna. Stan wewnątrzmaciczny płodu oceniamy obiektywnie za pomocą badań kardiotokograficznych (KTG), w razie konieczności w USG badamy przepływy krwi w naczyniach pępowinowych i tętnicach macicznych. Matce polecamy nadzór nad ruchami płodu w postaci liczenia ich do 10, co stanowi prosty i jedyny sposób subiektywnej oceny stanu wewnątrzmacicznego płodu.

Okres bezpośrednio poprzedzający poród stanowi czas szczególnego wyczulenia na każdy symptom mogący świadczyć o zbliżającym się zakończeniu ciąży. Ocenie poddajemy przygotowanie szyjki macicy do skracania się i rozwierania, obniżanie się części przodującej płodu i zbliżanie się jej do tzw. linii międzykolcowej. Osiągnięcie przez część przodującą tej wysokości świadczy o wstawieniu się płodu do kanału rodnego. Ma to miejsce szybciej u kobiet, które nie rodziły, niż u wcześniej rodzących, choć nie stanowi u tych pierwszych czynnika prognozującego czas rozpoczęcia się porodu. W tym okresie ciąży dochodzi już zwykle do ustabilizowania się położenia płodu, tzn. przoduje główka (w znaczącej większości), miednica, lub mamy do czynienia z położeniem poprzecznym czy skośnym, co należy do rzadkości i zwykle wiąże się z anomaliami budowy macicy. Badania KTG wykonujemy co najmniej raz w tygodniu, przyszła matka liczy ruchy płodu. Niepokój powinien wzbudzać brak 10 ruchów w czasie dłuższym niż 3 godziny, przy czym nie należy opierać się na jednorazowym tego typu zdarzeniu, ciężarna kobieta obserwuje ruchy swojego dziecka od 34 tygodnia ciąży.

Jeśli poród nie odbędzie się do czasu wyliczonego terminu, mówimy o ciąży przeterminowanej, zalecamy zgłoszenie się do oddziału szpitalnego 7 dni po terminie porodu.

Przy opracowaniu wytycznych wykorzystano: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne